מנטה טופס הצהרת בריאות - צלילת היכרות Facebookשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.תאריך הפעילות*יש למלא טופס זה רק לאחר הרשמה DD סלאש MM סלאש YYYY הזמנה על שם:*השם שניתן במעמד ההזמנה, זהה לכל המשתתפים צלילת היכרות - טופס הצהרת בריאות צולל/ת יקר/ה: כדי לשמור על שלומך ובריאותך במהלך צלילת ההיכרות ולהנעים את חוויית הצלילה שלך או להתאים את הצלילה עבור ילדך, הינך מתבקש/ת למלא את הטופס ולחתום מטה. כל סימון חיובי מחייב אישור של רופא צלילה (לרבות אישור אלקטרוני). במקרה של צולל שהוא גם קטין, גם הורה הקטין או אפרוטופוס שמונה לקטין ימלא ויחתום עם הטופס. לתשומת לבך, הימנעות מגילוי מלא ומוחלט של כל פרט הנוגע למצב הבריאותי, מסירה מאתנו כל אחריות בגין כל נזק שייגרם עקב הצלילה, ומסלקת כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא. מצבי הרפואי כרגע: בעיות נשימה* כן לא בעיות לב* כן לא בעיות סינוסים* כן לא אסטמה* כן לא מחלת ריאות כרונית* כן לא בעיה באוזניים, שעלולה לגרום לקושי בהשוואת לחצים* כן לא נוטל/ת תרופות באופן קבוע, שטרם חלפו שישה חודשים מאז תחילת השימוש בה* כן לא אפילפסיה או התעלפויות חוזרות* כן לא סכרת/ סכרת שאינה מאוזנת* כן לא הפרעה תפקודית משמעותית הנובעת ממצב קוגנטיבי, נפשי, נוירולוגי או נוירופסיכולוגי, לרבות אוטיזם* כן לא לנשים, האם הנך בהריון או מנסה להרות. שימי לב: צלילה בהריון מסוכנת ומנוגדת להנחיות הרשות המוסמכת* כן לא האם עבר/ת ניתוחים בשנה האחרונה* כן לא האם סובל/ת מקלסטרופוביה* כן לא בעיה רפואית אחרת שעלולה לסכן את בריאותך בצלילה או להגביל את השתתפותך בה* כן לא אם ענית על אחת או יותר מהשאלות חיובית אנא פרט *לפי סעיף 2א (ב) (7) לחוק הצלילה הספרטיבית התשל"ט 1979 (להלן החוק) ילדים מגיל 8, שטרם מלאו להם 10 שנים, רשאים לבצע עד שתי צלילות היכרות ביום. *אין לצלול תחת השפעת אלכוהול או סמים מסוכנים (לרבות קנאביס או סם אחר במרשם). *ידוע לי שחל איסור לטוס שעתיים לאחר צלילת היכרות. שימו לב: טיסה בטרם חלפו שעתיים מסיום הצלילה עשויה לגרום נזק בריאותי חמור. *ידוע לי כי צלילת היכרות היא מגיל 8 ומעלה. *ידוע לי כי אין החזר כספי לאחר תחילת הפעילות והכניסה למים. *מרכז הצלילה שומר לעצמו את הזכות לאשר או למנוע צלילת היכרות למשתתף בהתאם לשיקול דעתו. הריני מאשר בחתימתי ומצהיר בזאת כי כל הפרטים שמולאו לעיל על ידי נכונים וכי התנאים וההצהרות מובנים לי. שם המשתתף*שם משפחה*תעודת זהות*גיל*שם פרטי הורה/ אפוטרופוס*שם משפחה הורה/ אפוטרופוס*ת.ז/ דרכון הורה/ אפוטרופוס*תאריך: 24/10/2025טלפון/ נייד*דואר אלקטרוני* חתימת הצולל*חתימת הורה/ אפוטרופוס*(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)אישור צילום*נשמח לקבל את האופציה לשתף את הצילומים בהם אתם מופיעים באתר וברשתות החברתיות שלנו. לשם כך נודה לאישורכם על הצהרה זו. הנני מאשר/ת לרשת מלונות ישרוטל להשתמש בכל הצילומים בהם אני/ילדי מופיע/ה. ידוע לי, כי רשת ישרוטל רשאית להשתמש בחומרי הגלם שיצולמו ללא הגבלת זמן ובכל מדיה קיימת, ביניהם אתר הרשת וחומרים פרסומיים רשתיים אחרים. ידוע לי כי חומרי הגלם שיצולמו הינם חומרים מוגנים מבחינת דיני זכויות יוצרים ושייכים לרשת ישרוטל בלבד, וכי לא תהיה לי כל תביעה כספית או משפטית מכל מין וסוג שהוא על חומרים אלו. אנא בחר/י: אני מאשר/ת אינני מעוניין/ת שם לתיוג באינסטגרם (רשות) >> למילוי על ידי מרכז הצלילה: מרכז הצלילה מצא את הצולל/ת כשיר/ה מבחינה רפואית לאור הצהרתו הנ"ל והתרשם כי הוא/היא כשיר/ה מבחינה תפקודית לביצוע צלילת היכרות. שם המאשר: תפקיד: חתימה: תאריך: *במידה והיה אישור רפואי יש לציין מי המאשר.