מנטהטפסים לקורסי צלילה SDIתאריך תחילת הקורס* DD סלאש MM סלאש YYYY יש למלא טופס זה רק לאחר הרשמה הצהרה על סטטוס רפואי - כשירות לצלילת מכשירים הצהרה זו מכילה מידע על סיכונים אפשריים בצלילת מכשירים ועל הנדרש ממך המועמד לקורס הצלילה במשך הקורס וכתנאי כשירות רפואית לכניסה לקורס. חתימתך נדרשת על מנת לאפשר את השתתפותך בקורס הצלילה של SDI /TDI הנערך ב: ביה"ס לצלילה מנטה בכתובת חוף אלמוג, אילת על ידי המדריך____________ מס מדריך ______ על מנת להמשיך בתהליך עליך לחתום על ההצהרה הרפואית ועל טופס השחרור מאחריות. במידה והנך קטין על פי החוק עליך להחתים הורה/אפוטרופוס על הצהרה זו. קרא היטב את ההצהרה וברר היטב את הנתונים הנדרשים לחתימתך. צלילה הנה פעילות הדורשת כשירות רפואית המונעת פגיעות בגוף ובבריאות העוסקים בה. כשירות זו מלווה בהתנהגות על פי כל הכללים והטכניקות הנלמדים בקורס הצלילה ועל פי הסטנדרטים של ארגון הצלילה SD/TDII. על מנת לצלול בבטחה – עליך לא להיות שמן באופן חריג או בעל חוסר כושר גופני לחלוטין, מערכות הנשימה וחילוף החומרים שלך חייבות להיות במצב בריאותי תקין. אדם עם בעיות לב, חולה בשפעת תקופתית בעל עבר של אסטמה, מחלות נפילה או מחלות נוספות או נמצא תחת השפעת אלכוהול ו/או סמים – אסור לו לצלול. אם הנך בטיפול תרופתי-התייעץ עם הרופא או עם מדריך הצלילה שלך. בקורס הצלילה תלמד על כל ההשפעות של הצלילה על גוף האדם, השפעות הלחץ התת מימי נשימה מתחת לפני המים כמו גם השוואת הלחצים ושימוש בציוד צלילה . שימוש לא נכון בציוד עלול לגרום לפגיעה חמורה בבריאותך הקפד למלא אחר כל ההוראות בכל נושא כפי שתידרש. מדריך הצלילה עומד לרשותך להבהרות באשר להצהרה רפואית זו – העזר בו לפני שהנך חותם. הטופס רשום בלשון זכר אך פונה לכל המינים.פרטים אישיים על המועמד לקורס צלילה SDIבחלק זה עליכם למלא את פרטי המשתתף, אנא תשומת לבכם למלא את הפרטים כולל תעודת זהות וטלפון של המשתתף ולא של מי שרשם אותו. לממלאים עבור קטינים יפתח בהמשך חלק עבור פרטיהם.שם פרטי*שם משפחה*תעודת זהות*תאריך לידה* יום חודש שנהמין* נקבה זכר אחרגיל*גובה בס"מ*משקל בק"ג*טלפון/ נייד*דואר אלקטרוני* היסטוריה רפואיתהנחיות למילוי ההצהרה: מילוי שאלון זה הנו למטרת ברור האם יש צורך שתיבדק על ידי רופא לפני השתתפותך בקורס הצלילה. מענה חיובי לאחת מהשאלות המופיעות ברשימה אינו פוסל אותך באופן אוטומטי לצלילה, אלא, מצביע על מצב בו הנך נדרש לחוות דעת של רופא על מנת להמליץ סופית על כשירותך ללמוד צלילת מכשירים. עליך לענות על השאלות במקום המיועד לכך בכן או לא. אם אינך בטוח בתשובה עדיף שתתייעץ במדריך או שתענה ב- כן ועל ידי כך תופנה לקבלת חוות דעת של רופא – מדריך הצלילה יצייד אותך בטופס המתאים ויפנה אותך לרופא המתאים.1. האם את/ה סובל/ת ממיגרנות* כן לא2. הם סבלת מדלקת קרום המוח או מחלה נוירולוגית* כן לא3. האם היו לך אירועים של איבוד הכרה, התעלפויות חוזרות* כן לא4. האם סבלת בעבר מזעזוע מוח או חבלת ראש* כן לא5. האם קרו בעבר אירועים של התכווצויות (אפילפסיה)* כן לא6. האם עברת ניתוח ראש* כן לא7. האם היה בעבר פציעה או חבלה בצלעות* כן לא8. האם סבלת מ"חזה אוויר"* כן לא9. האם חלית בשחפת* כן לא10. האם הינך סובל משיעול כרוני* כן לא11. האם הנך סובל מאסטמה, ברונכית ספסטית* כן לא12. האם הנך סובל מנזלת כרונית, אלרגיה, דלקת עור אביבית* כן לא13. האם הנך סובל מקדחת השחת* כן לא14. האם היה בעבר חבלה באף, סטיית מחיצת האף* כן לא15. האם היה בעבר ניתוח באף\ סינוסים\ אוזניים* כן לא16. האם אתה סובל מדלקות באוזניים* כן לא17. האם סבלת מקרע/ חור בעור התוף* כן לא18. האם אתה סובל מסינוסיטיס כרוני* כן לא19. האם אתה מרכיב משקפיים/ עדשות מגע* כן לאמספר*20. האם סבלת ממחלת/ ניתוח עיניים* כן לא21. האם קיים קושי באבחנת צבעים* כן לא22. האם סבלת מבעיות ברשתית העיניים* כן לא23. האם סבלת ממחלת לב כלילית/ אנגינה פקטוריס התקף לב* כן לא24. האם סבלת מדלקת קרום הלב/ מחלת מסתמים* כן לא25. האם עברת ניתוח לב* כן לא26. האם סבלת מהפרעות קצב/ דפיקות לב* כן לא27. האם אתה מטופל ביתר לחץ דם* כן לא28. האם סבלת מקוצר נשימה/ כאב בחזה במאמץ* כן לא29. האם אתה סובל ממחלת דם כרונית* כן לא30. האם אתה סובל מאי תפקוד כליות* כן לא31. האם אתה סובל מכאבי בטן חוזרים* כן לא32. האם עברת תאונת צלילה בעבר* כן לא33. האם אתה סובל ממחלות מעיים* כן לא34. האם ישנם דימומים בדרכי העיכול* כן לא35. האם אתה סובל מצרבת כרונית* כן לא36. האם יש לך בקע* כן לא37. האם עברת ניתוח בטן/ מעיים* כן לא38. האם אתה סובל ממחלת פרקים* כן לא39. האם אתה סובל ממחלת עצבים* כן לא40. האם ישנה חולשה בשרירים/ גפיים* כן לא41. האם ישנה מחלה בחוט השדרה* כן לא42. האם יש עודף משקל* כן לא43. האם אתה סובל מסוכרת מטופלת* כן לא44. האם ישנה הפרעה בבלוטות כרונית* כן לא45. האם אתה מעשן* כן לאכמות ביום*46. האם יש שיניים תותבות* כן לא47. האם את בהריון* כן לא48. האם יש לך נכות פיזית* כן לא49. האם נפצעת באופן חמור* כן לא50. האם אתה צורך יתר סמים/ אלכוהול* כן לא51. האם חלית בעבר בקורונה* כן לאאם ענית על אחת או יותר מהשאלות ב"כן" אנא פרטהאינפורמציה שמסרתי לעיל הינה מדוייקת למיטב הבנתי:חתימה*שם הורה/ אפוטרופוס:*טלפון/ נייד הורה/ אפרוטופוס*תעודת זהות הורה/ אפרוטופוס*חתימת הורה/ אפוטרופוס*(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)חותמת וחתימת רופא(ידנית, רק במידת הצורך) הצהרת מודעות לסיכונים נא לקרוא את הטופס בעיון. במידה וישנה בעיה או מתעוררת שאלה נא לפנות למדריך הצלילה טרם החתימה. בגוף ההצהרה יש לחתום בראשי תיבות ובסיום יש לחתום בחתימה מלאה. הצהרה זו מידעת אותך על הסכנות הכרוכות בצלילה בעזרת מיכלי גז דחוס ו/או אויר מועשר בחמצן או גזים אחרים המיועדים לצלילה, שנירקול (שימוש במסיכת צלילה, סנפירים וקנה בשחיה), צלילה חופשית ו/או מכשירים. במידה והינך קטין/ה יש לבקש מאפוטרופוס לקרוא ולחתום על טופס זה. אזהרה צלילה עם אוויר דחוס או אוויר מועשר בחמצן (נייטרוקס) כרוכה בסיכונים רבים הכוללים: בחילות/ מחלת ים, מחלת הדקומפרסיה, תסחיפים, הרעלת חמצן, הרעלת גז אינרטי, פציעות החי הימי, ברוטראומות או פגיעות מלחץ אטמוספרי אחרות שיכולות להתרחש ושדורשות טיפול רפואי לרבות טיפול בתא לחץ, צלילות המים הפתוחים, שהם הכרחיים להכשרה והסמכה, יכולים להתבצע באתר שהוא מרוחק, או על ידי זמן או מרחק, או שניהם, מתא לחץ. הבחירה היא של כל משתתף, האם להמשיך בצלילות או לא למרות ההיעדרות האפשרית של תא לחץ בסמיכות לאתר הצלילה.פעילויות צלילה מלוות במאמץ פיזי ובמהלך קורס זה יש לצפות למאמץ פיזי. תחת נסיבות אלה יתכן כי אתם עלולים לסבול מאירוע לבבי, פאניקה, היפרוונטילציה, הרעלת חמצן, הרעלת גז אינרטי, טביעה ועוד פציעות כתוצאה ממשקל כבד ומאמץ פיזי.עליכם לדווח בכנות וללא הסתרת מידע למדריך/ים ו/או לביה"ס טרם תחילת הקורס על בעיות רפואיות ועל ההיסטוריה הרפואית בשלמותה.פעילויות הצלילה בקורס זה יכולות למקם אותך עמוק יותר ממה שאת/ה מסוגל/ת לבצע עליה בשחייה חופשית (ללא גז נשימה) בביטחהציוד הצלילה במהלך הקורס הוא באחריותכם ועליכם להיות מודעים לתקינותו ולתחזוקה שלו. (כל חשד יש לדווח למדריך/ ביה"ס) שחרור מאחריות המדריך (ים) ______________ וביה"ס שדרכו ההכשרה מתבצעת ביה"ס לצלילה מנטה בכתובת חוף אלמוג, אילת אינו מקבל אחריות לכל מוות, פציעה או כל פגיעה/ מחלה אחרת שנגרמה כתוצאה מרשלנות שלך, על ידך או כתוצאה מהפעולות שלך. כל זאת תקף במידה ולא המדריך ולא ביה"ס ביצע רשלנות כל שהיא. לקיחת חלק בקורס היא באחריות הצולל הבלעדית.הכרה והבנת טופס המוצג נא לא לחתום על טופס זה במידה ומשהו אינו ברור במידה והנך מתחת לגיל 18, יש לבקש מאפוטרופוס לקרוא, להבין ולחתום על הצהרה זולקורס/ים (כל הקורסים אליהם אתם רשומים, לדוגמא כוכב אחד+שני+נייטרוקס)*תכנית הדרכה של SDI ישראל.אני מאשר ומקבל הצהרה זו בתאריך: 14/10/2024שם מלא המשתתף*חתימה*שם הורה/ אפוטרופוס:*חתימת הורה/ אפוטרופוס*(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)אישור צילום* אני מאשר/ת אינני מעוניין/תנשמח לקבל את האופציה לשתף את הצילומים בהם אתם מופיעים באתר וברשתות החברתיות שלנו. לשם כך נודה לאישורכם על הצהרה זו. הנני מאשר/ת לרשת מלונות ישרוטל להשתמש בכל הצילומים בהם אני/ילדי מופיע/ה. ידוע לי, כי רשת ישרוטל רשאית להשתמש בחומרי הגלם שיצולמו ללא הגבלת זמן ובכל מדיה קיימת, ביניהם אתר הרשת וחומרים פרסומיים רשתיים אחרים. ידוע לי כי חומרי הגלם שיצולמו הינם חומרים מוגנים מבחינת דיני זכויות יוצרים ושייכים לרשת ישרוטל בלבד, וכי לא תהיה לי כל תביעה כספית או משפטית מכל מין וסוג שהוא על חומרים אלו. אנא בחר/י:שם מלא המשתתף*שם לתיוג באינסטגרם (רשות)חתימה*שם הורה/ אפוטרופוס:*חתימת הורה/ אפוטרופוס*(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)מעוניין/ת בהעתק למייל?* כן אנא שלחו לי לא אין צורך