מנטה

טפסים לקורסי צלילה SDI

תאריך תחילת הקורס*
DD סלאש MM סלאש YYYY

יש למלא טופס זה רק לאחר הרשמה
הצהרה על סטטוס רפואי - כשירות לצלילת מכשירים
הצהרה זו מכילה מידע על סיכונים אפשריים בצלילת מכשירים ועל הנדרש ממך המועמד לקורס הצלילה במשך הקורס וכתנאי כשירות רפואית לכניסה לקורס. חתימתך נדרשת על מנת לאפשר את השתתפותך בקורס הצלילה של SDI /TDI הנערך ב: ביה"ס לצלילה מנטה בכתובת חוף אלמוג, אילת על ידי המדריך____________ מס מדריך ______ על מנת להמשיך בתהליך עליך לחתום על ההצהרה הרפואית ועל טופס השחרור מאחריות. במידה והנך קטין על פי החוק עליך להחתים הורה/אפוטרופוס על הצהרה זו. קרא היטב את ההצהרה וברר היטב את הנתונים הנדרשים לחתימתך. צלילה הנה פעילות הדורשת כשירות רפואית המונעת פגיעות בגוף ובבריאות העוסקים בה. כשירות זו מלווה בהתנהגות על פי כל הכללים והטכניקות הנלמדים בקורס הצלילה ועל פי הסטנדרטים של ארגון הצלילה SD/TDII. על מנת לצלול בבטחה – עליך לא להיות שמן באופן חריג או בעל חוסר כושר גופני לחלוטין, מערכות הנשימה וחילוף החומרים שלך חייבות להיות במצב בריאותי תקין. אדם עם בעיות לב, חולה בשפעת תקופתית בעל עבר של אסטמה, מחלות נפילה או מחלות נוספות או נמצא תחת השפעת אלכוהול ו/או סמים – אסור לו לצלול. אם הנך בטיפול תרופתי-התייעץ עם הרופא או עם מדריך הצלילה שלך. בקורס הצלילה תלמד על כל ההשפעות של הצלילה על גוף האדם, השפעות הלחץ התת מימי נשימה מתחת לפני המים כמו גם השוואת הלחצים ושימוש בציוד צלילה . שימוש לא נכון בציוד עלול לגרום לפגיעה חמורה בבריאותך הקפד למלא אחר כל ההוראות בכל נושא כפי שתידרש. מדריך הצלילה עומד לרשותך להבהרות באשר להצהרה רפואית זו – העזר בו לפני שהנך חותם. הטופס רשום בלשון זכר אך פונה לכל המינים.
פרטים אישיים על המועמד לקורס צלילה SDI
בחלק זה עליכם למלא את פרטי המשתתף, אנא תשומת לבכם למלא את הפרטים כולל תעודת זהות וטלפון של המשתתף ולא של מי שרשם אותו. לממלאים עבור קטינים יפתח בהמשך חלק עבור פרטיהם.
שם פרטי*
שם משפחה*
תעודת זהות*
תאריך לידה*
יום
חודש
שנה
מין*
- נקבה
- זכר
- אחר
גיל*
גובה בס"מ*
משקל בק"ג*
טלפון/ נייד*
דואר אלקטרוני*
היסטוריה רפואית
הנחיות למילוי ההצהרה: מילוי שאלון זה הנו למטרת ברור האם יש צורך שתיבדק על ידי רופא לפני השתתפותך בקורס הצלילה. מענה חיובי לאחת מהשאלות המופיעות ברשימה אינו פוסל אותך באופן אוטומטי לצלילה, אלא, מצביע על מצב בו הנך נדרש לחוות דעת של רופא על מנת להמליץ סופית על כשירותך ללמוד צלילת מכשירים. עליך לענות על השאלות במקום המיועד לכך בכן או לא. אם אינך בטוח בתשובה עדיף שתתייעץ במדריך או שתענה ב- כן ועל ידי כך תופנה לקבלת חוות דעת של רופא – מדריך הצלילה יצייד אותך בטופס המתאים ויפנה אותך לרופא המתאים.
- 1. האם את/ה סובל/ת ממיגרנות*
  - כן
  - לא
- 2. הם סבלת מדלקת קרום המוח או מחלה נוירולוגית*
  - כן
  - לא
- 3. האם היו לך אירועים של איבוד הכרה, התעלפויות חוזרות*
  - כן
  - לא
- 4. האם סבלת בעבר מזעזוע מוח או חבלת ראש*
  - כן
  - לא
- 5. האם קרו בעבר אירועים של התכווצויות (אפילפסיה)*
  - כן
  - לא
- 6. האם עברת ניתוח ראש*
  - כן
  - לא
- 7. האם היה בעבר פציעה או חבלה בצלעות*
  - כן
  - לא
- 8. האם סבלת מ"חזה אוויר"*
  - כן
  - לא
- 9. האם חלית בשחפת*
  - כן
  - לא
- 10. האם הינך סובל משיעול כרוני*
  - כן
  - לא
- 11. האם הנך סובל מאסטמה, ברונכית ספסטית*
  - כן
  - לא
- 12. האם הנך סובל מנזלת כרונית, אלרגיה, דלקת עור אביבית*
  - כן
  - לא
- 13. האם הנך סובל מקדחת השחת*
  - כן
  - לא
- 14. האם היה בעבר חבלה באף, סטיית מחיצת האף*
  - כן
  - לא
- 15. האם היה בעבר ניתוח באף\ סינוסים\ אוזניים*
  - כן
  - לא
- 16. האם אתה סובל מדלקות באוזניים*
  - כן
  - לא
- 17. האם סבלת מקרע/ חור בעור התוף*
  - כן
  - לא
- 18. האם אתה סובל מסינוסיטיס כרוני*
  - כן
  - לא
- 19. האם אתה מרכיב משקפיים/ עדשות מגע*
  - כן
  - לא
- מספר*
- 20. האם סבלת ממחלת/ ניתוח עיניים*
  - כן
  - לא
- 21. האם קיים קושי באבחנת צבעים*
  - כן
  - לא
- 22. האם סבלת מבעיות ברשתית העיניים*
  - כן
  - לא
- 23. האם סבלת ממחלת לב כלילית/ אנגינה פקטוריס התקף לב*
  - כן
  - לא
- 24. האם סבלת מדלקת קרום הלב/ מחלת מסתמים*
  - כן
  - לא
- 25. האם עברת ניתוח לב*
  - כן
  - לא
- 26. האם סבלת מהפרעות קצב/ דפיקות לב*
  - כן
  - לא
- 27. האם אתה מטופל ביתר לחץ דם*
  - כן
  - לא
- 28. האם סבלת מקוצר נשימה/ כאב בחזה במאמץ*
  - כן
  - לא
- 29. האם אתה סובל ממחלת דם כרונית*
  - כן
  - לא
- 30. האם אתה סובל מאי תפקוד כליות*
  - כן
  - לא
- 31. האם אתה סובל מכאבי בטן חוזרים*
  - כן
  - לא
- 32. האם עברת תאונת צלילה בעבר*
  - כן
  - לא
- 33. האם אתה סובל ממחלות מעיים*
  - כן
  - לא
- 34. האם ישנם דימומים בדרכי העיכול*
  - כן
  - לא
- 35. האם אתה סובל מצרבת כרונית*
  - כן
  - לא
- 36. האם יש לך בקע*
  - כן
  - לא
- 37. האם עברת ניתוח בטן/ מעיים*
  - כן
  - לא
- 38. האם אתה סובל ממחלת פרקים*
  - כן
  - לא
- 39. האם אתה סובל ממחלת עצבים*
  - כן
  - לא
- 40. האם ישנה חולשה בשרירים/ גפיים*
  - כן
  - לא
- 41. האם ישנה מחלה בחוט השדרה*
  - כן
  - לא
- 42. האם יש עודף משקל*
  - כן
  - לא
- 43. האם אתה סובל מסוכרת מטופלת*
  - כן
  - לא
- 44. האם ישנה הפרעה בבלוטות כרונית*
  - כן
  - לא
- 45. האם אתה מעשן*
  - כן
  - לא
- כמות ביום*
- 46. האם יש שיניים תותבות*
  - כן
  - לא
- 47. האם את בהריון*
  - כן
  - לא
- 48. האם יש לך נכות פיזית*
  - כן
  - לא
- 49. האם נפצעת באופן חמור*
  - כן
  - לא
- 50. האם אתה צורך יתר סמים/ אלכוהול*
  - כן
  - לא
- 51. האם חלית בעבר בקורונה*
  - כן
  - לא
אם ענית על אחת או יותר מהשאלות ב"כן" אנא פרט
האינפורמציה שמסרתי לעיל הינה מדוייקת למיטב הבנתי:
חתימה*
שם הורה/ אפוטרופוס:*
טלפון/ נייד הורה/ אפרוטופוס*
תעודת זהות הורה/ אפרוטופוס*
חתימת הורה/ אפוטרופוס*
(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)
חותמת וחתימת רופא
(ידנית, רק במידת הצורך)
הצהרת מודעות לסיכונים
נא לקרוא את הטופס בעיון. במידה וישנה בעיה או מתעוררת שאלה נא לפנות למדריך הצלילה טרם החתימה. בגוף ההצהרה יש לחתום בראשי תיבות ובסיום יש לחתום בחתימה מלאה. הצהרה זו מידעת אותך על הסכנות הכרוכות בצלילה בעזרת מיכלי גז דחוס ו/או אויר מועשר בחמצן או גזים אחרים המיועדים לצלילה, שנירקול (שימוש במסיכת צלילה, סנפירים וקנה בשחיה), צלילה חופשית ו/או מכשירים. במידה והינך קטין/ה יש לבקש מאפוטרופוס לקרוא ולחתום על טופס זה.
אזהרה
צלילה עם אוויר דחוס או אוויר מועשר בחמצן (נייטרוקס) כרוכה בסיכונים רבים הכוללים: בחילות/ מחלת ים, מחלת הדקומפרסיה, תסחיפים, הרעלת חמצן, הרעלת גז אינרטי, פציעות החי הימי, ברוטראומות או פגיעות מלחץ אטמוספרי אחרות שיכולות להתרחש ושדורשות טיפול רפואי לרבות טיפול בתא לחץ, צלילות המים הפתוחים, שהם הכרחיים להכשרה והסמכה, יכולים להתבצע באתר שהוא מרוחק, או על ידי זמן או מרחק, או שניהם, מתא לחץ. הבחירה היא של כל משתתף, האם להמשיך בצלילות או לא למרות ההיעדרות האפשרית של תא לחץ בסמיכות לאתר הצלילה.פעילויות צלילה מלוות במאמץ פיזי ובמהלך קורס זה יש לצפות למאמץ פיזי. תחת נסיבות אלה יתכן כי אתם עלולים לסבול מאירוע לבבי, פאניקה, היפרוונטילציה, הרעלת חמצן, הרעלת גז אינרטי, טביעה ועוד פציעות כתוצאה ממשקל כבד ומאמץ פיזי.עליכם לדווח בכנות וללא הסתרת מידע למדריך/ים ו/או לביה"ס טרם תחילת הקורס על בעיות רפואיות ועל ההיסטוריה הרפואית בשלמותה.פעילויות הצלילה בקורס זה יכולות למקם אותך עמוק יותר ממה שאת/ה מסוגל/ת לבצע עליה בשחייה חופשית (ללא גז נשימה) בביטחהציוד הצלילה במהלך הקורס הוא באחריותכם ועליכם להיות מודעים לתקינותו ולתחזוקה שלו. (כל חשד יש לדווח למדריך/ ביה"ס)
שחרור מאחריות
המדריך (ים) ______________ וביה"ס שדרכו ההכשרה מתבצעת ביה"ס לצלילה מנטה בכתובת חוף אלמוג, אילת אינו מקבל אחריות לכל מוות, פציעה או כל פגיעה/ מחלה אחרת שנגרמה כתוצאה מרשלנות שלך, על ידך או כתוצאה מהפעולות שלך. כל זאת תקף במידה ולא המדריך ולא ביה"ס ביצע רשלנות כל שהיא. לקיחת חלק בקורס היא באחריות הצולל הבלעדית.
הכרה והבנת טופס המוצג
נא לא לחתום על טופס זה במידה ומשהו אינו ברור במידה והנך מתחת לגיל 18, יש לבקש מאפוטרופוס לקרוא, להבין ולחתום על הצהרה זו
לקורס/ים (כל הקורסים אליהם אתם רשומים, לדוגמא כוכב אחד+שני+נייטרוקס)*
תכנית הדרכה של SDI ישראל.
אני מאשר ומקבל הצהרה זו בתאריך: 18/04/2024
שם מלא המשתתף*
חתימה*
שם הורה/ אפוטרופוס:*
חתימת הורה/ אפוטרופוס*
(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)
אישור צילום*
- אני מאשר/ת
- אינני מעוניין/ת
נשמח לקבל את האופציה לשתף את הצילומים בהם אתם מופיעים באתר וברשתות החברתיות שלנו. לשם כך נודה לאישורכם על הצהרה זו. הנני מאשר/ת לרשת מלונות ישרוטל להשתמש בכל הצילומים בהם אני/ילדי מופיע/ה. ידוע לי, כי רשת ישרוטל רשאית להשתמש בחומרי הגלם שיצולמו ללא הגבלת זמן ובכל מדיה קיימת, ביניהם אתר הרשת וחומרים פרסומיים רשתיים אחרים. ידוע לי כי חומרי הגלם שיצולמו הינם חומרים מוגנים מבחינת דיני זכויות יוצרים ושייכים לרשת ישרוטל בלבד, וכי לא תהיה לי כל תביעה כספית או משפטית מכל מין וסוג שהוא על חומרים אלו. אנא בחר/י:
שם מלא המשתתף*
שם לתיוג באינסטגרם (רשות)
חתימה*
שם הורה/ אפוטרופוס:*
חתימת הורה/ אפוטרופוס*
(מיועד לקטינים מתחת גיל 18)
מעוניין/ת בהעתק למייל?*
- כן אנא שלחו לי
- לא אין צורך

טפסים לקורסי צלילה SDI

הצהרה על סטטוס רפואי - כשירות לצלילת מכשירים

פרטים אישיים על המועמד לקורס צלילה SDI

היסטוריה רפואית

האינפורמציה שמסרתי לעיל הינה מדוייקת למיטב הבנתי:

הצהרת מודעות לסיכונים

אזהרה

שחרור מאחריות

הכרה והבנת טופס המוצג

דברו איתנו!

דברו איתנו!